2026年、LDLコレステロール管理はどう変わったのか

2026年3月、世界で最も大きな学会の1つである米国心臓病学会（ACC）・米国心臓協会（AHA）は、2018年以来となる脂質管理ガイドラインの全面改訂を発表しました。

最大の変更点は、「LDLコレステロール（LDL-C）を何mg/dLまで下げるか」という具体的な数値目標が復活したことです。

一方で、治療前から何％下がったかも引き続き重視されます。

さらに、従来の「LDLコレステロールは低いほどよい（the lower the better）」に加え、若いうちから対策を始め低い状態を長く維持する「早いほどよい（the earlier the better）」という考え方が強く打ち出されました。ACCではこれを「Lower Sooner」、すなわち「より低く、より早く」と表現しています。

10年後だけでなく30年後の血管を正常に保つというコンセプトが明確に打ち出されました。

LDLコレステロール治療の基本

LDL-C管理の基本は、食生活・運動・禁煙・体重管理・血圧・血糖・睡眠を含めた生活習慣の改善です。ただしリスクが高い人では、生活習慣の改善だけに長期間頼るのではなく必要な薬物治療を早く始める必要があります。

薬物治療の中心はスタチン系と呼ばれる薬物です。十分に下がらない場合や副作用で使用が難しい場合には患者のリスクと目標値に応じて、次の薬を組み合わせます。

• エゼチミブ
• ベンペド酸
• PCSK9阻害薬
• その他のLDL低下薬

重要な事は、自己判断で薬を中止せず「現在のLDL値」「治療前からの低下率」「生涯にわたるリスク」の三つを医師と確認することです。

新しいリスク予測「PREVENT」とは

2026年版では心筋梗塞や脳梗塞をまだ発症していない30～79歳の成人について、「PREVENT」という新しい予測方法を使用します。

PREVENTは、年齢・性別・血圧・コレステロール・喫煙・糖尿病などの情報から、今後10年間および30年間に心血管病を発症する可能性を推定します。

10年間のリスクは次のように分類されます。

• 3％未満：低リスク
• 3％以上5％未満：境界域リスク
• 5％以上10％未満：中等度リスク
• 10％以上：高リスク

境界域リスク、つまり10年リスク3％以上5％未満以上の群でLDLを下げる薬物治療を検討します。5％以上10％未満の中等度リスクではより積極的に薬物療法の開始が推奨され、特に高リスクに当たる10％以上の方々では特にLDL-C：70mg/dL未満を目標に薬物治療を行う事が推奨されます。

LDLコレステロールは結局いくつまで下げればよい？

LDLコレステロールの管理目標は全員同じではありません。上述の通り今後10年間に心筋梗塞や脳梗塞を起こす危険性、糖尿病などの持病、過去の発症歴によって異なります。

対象	LDLコレステロール目標	non-HDLコレステロール目標
一次予防で10年リスクが境界域・中等度（3％以上10％未満）	100mg/dL未満	130mg/dL未満
一次予防でも10年リスクが高い（10％以上）	70mg/dL未満	100mg/dL未満
心筋梗塞・脳梗塞などの既往があるが再発リスクはそれほど高くない	70mg/dL未満	100mg/dL未満
心筋梗塞・脳梗塞などの既往があり再発リスクが非常に高い	55mg/dL未満	85mg/dL未満
糖尿病はあるが、明らかな心筋梗塞・脳梗塞等はない	100mg/dL未満	130mg/dL未満
糖尿病に複数の危険因子を伴う	70mg/dL未満	100mg/dL未満
未治療LDLが190mg/dL以上	100mg/dL未満	130mg/dL未満

一次予防とは、まだ心筋梗塞や脳梗塞など血管病を発病していない予防段階の人々の事を指します。

一次予防でリスクが高い人、心筋梗塞などの既往がある人、複数の危険因子を持つ糖尿病患者では、目標値を達成するだけでなく、治療前よりLDLを50％以上低下させることも重視されます。一方、標準的な糖尿病の一次予防では、治療前から30～49％低下させ、100mg/dL未満を目指します。

再発予防では55mg/dL未満が中心に

心筋梗塞・脳梗塞・末梢動脈疾患などをすでに発症した人では、再発を防ぐためにより厳格なLDL管理が必要です。

特に、次のような「非常に高リスク」の人では、LDLコレステロールを55mg/dL未満、non-HDLコレステロールを85mg/dL未満にすることが推奨されます。

• 心筋梗塞や脳梗塞などを複数回起こしている
• 心血管病に加え、糖尿病や高血圧など複数のリスク因子がある
• 喫煙を続けている
• 心不全の既往がある
• 冠動脈の治療歴がある（狭心症・心筋梗塞）
• 十分な治療を受けてもLDLが高い

ガイドラインでは、心血管疾患のある患者の多くは55mg/dL未満の対象になる可能性があると説明しています。今までは高リスクの人達も70mg/dL未満であったため、より厳格な管理が推奨されるようになりました。これを踏まえて今後日本での管理目標値も55mg/dL未満になる可能性が高いと思われます。

ただし、「低いほどよい」は、健康な人を含めて全員が55mg/dL未満を目指すという意味ではありません。得られる利益、年齢、持病、薬の副作用、本人の希望を踏まえた個別判断が必要です。

「早く下げる」ことが重要な理由

動脈硬化の危険性は、現在のLDL値だけでは決まりません。「どの程度高い値に、何年間さらされてきたか」という累積量が重要です。

長年LDL-Cが高値だと血管に炎症が起こり「プラーク」と呼ばれる病変が形成されます。年齢を重ねてからLDL-Cを下げても危険性は減らせますが、すでに形成された動脈硬化の影響を完全になくすことは困難です。そのため、2026年版では脂質異常症を若い時期から見つけて対処し、生涯にわたる血管への負担を減らすことが重視されています。

特に若年成人でも次の場合は早期の薬物治療を考える必要があります。

• 未治療時のLDLコレステロールが160mg/dL以上
• 家族に若くして心筋梗塞や脳梗塞を発症した人がいる
• 家族性高コレステロール血症が明らかに疑われる

成人は19歳から脂質検査を始め、特別な危険因子がなくても少なくとも5年ごとの確認が推奨されています。生活習慣への助言は小児・思春期から始める事が推奨されています。

また欧米では小児については9〜11歳・17〜21歳でそれぞれ検査が推奨されます。これは、家族性高コレステロール血症は若年から動脈硬化が進行するため、より早期に発見し治療に繋げるためです。

患者ごとのリスクをより細かく評価

新ガイドラインでは、この10年リスクだけでなくより一人一人を個別化して評価していきます。以下の「CPRモデル」が使用されます。

C：Calculate――まず計算する

上述のPREVENTを使い、10年間および必要に応じて30年間の発症リスクを計算します。

P：Personalize――患者ごとに調整する

PREVENTの計算に十分反映されない情報を確認します。

具体的には、

• 若年発症した心血管病の家族歴
• 慢性の炎症性疾患
• 肥満
• 慢性腎臓病
• 妊娠高血圧症候群・妊娠糖尿病
• 早発閉経
• Lp(a)高値

などです。

R：Reclassify and Reassess――必要なら分類と治療方針を見直す

それでも治療を始めるか判断が難しいときは、冠動脈の石灰化（CT検査）などを精査し、実際の動脈硬化の程度からリスク分類と治療方針を見直します。

このCPRモデルにより、同じLDL値でも家族歴や持病、画像検査の結果に応じて治療の必要性を個別に判断できるようになります。

糖尿病がある場合のLDL管理目標

糖尿病では、血糖値だけでなくLDLコレステロール管理が重要です。

2026年版では、40～75歳で糖尿病がある人は現在のLDL値がそれほど高くなくても、原則としてLDLを下げる治療の対象となります。明らかな心血管病がなければ、まず治療前より30～49％下げ、100mg/dL未満を目指します。

以下のような条件を複数伴う場合は、50％以上下げて70mg/dL未満を目標とします。

• 高血圧や喫煙歴がある
• 2型糖尿病の期間が10年以上
• 1型糖尿病の期間が20年以上
• 腎機能が低下している
• 尿蛋白がある
• 糖尿病網膜症や神経障害がある
• 10年間の発症リスクが10％以上

すでに心筋梗塞や脳梗塞を発症している糖尿病患者では、糖尿病だけを基準とした目標ではなく、再発予防として70mg/dL未満、非常に高リスクなら55mg/dL未満を検討します。

慢性腎臓病・HIVもLDL値にかかわらず治療対象

また、40歳〜75歳でステージ3〜4の慢性腎臓病やHIV感染症のをお持ちの方についても、将来の心筋梗塞や脳梗塞の危険性が上昇するためLDL-Cを下げる治療が推奨されます。

75歳を超える場合も、生活習慣の改善に加えて薬物治療を検討できます。ただし、余命、体力、ほかの病気、服用している薬、副作用の可能性などを踏まえてご本人と相談して決定します。

Lp(a)は成人全員が生涯に一度測定

今回の重要な追加項目が、Lp(a)：リポ蛋白(a)です。これはLDLに似た粒子ですが、主に遺伝によって値が決まります。食事や運動ではほとんど低下せず、通常は生涯を通じて大きく変わりません。

ガイドラインでは、すべての成人に少なくとも一度のLp(a)測定を推奨しています。

• 125nmol/Lまたは50mg/dL以上：高値。心血管病リスクは約1.4倍
• 250nmol/Lまたは100mg/dL以上：リスクは約2倍
• 430nmol/Lまたは180mg/dL以上：リスクは約4倍

mg/dLとnmol/Lの対応は測定法によって異なるため、単純に換算することはできません。

Lp(a)が高くても、現時点では全員に適用できる「Lp(a)を幾つまで下げる」という治療目標は設定されていません。まずLDLをしっかりと低下させ、血圧・血糖・喫煙など介入可能な危険因子を早期から厳格に管理することが重要です。

また、高Lp(a)はLDL-Cを下げる治療を開始・強化する判断材料になります。すでに十分量のスタチンを内服してもLDL-C・non HDL-Cの目標を達成できない場合には、PCSK9阻害薬などの追加が検討されます。

ApoB測定で「LDLが正常でも残るリスク」を調べる

LDL-Cが目標値に達していても、血管へコレステロールを運ぶ粒子自体が多く残っている場合があります。この粒子の数を推定するために役立つのが、アポリポ蛋白B（ApoB）です。

特に、次のような人ではApoB測定が有用です。

• 中性脂肪が200mg/dLを超えている
• 糖尿病がある
• LDLが70mg/dL未満まで下がっている
• LDLとnon-HDLが目標内でも、ほかの危険性が疑われる

ApoBは、LDLだけでは過小評価される「残った脂質関連リスク」を見つける助けになります。特殊な脂質異常症を診断する際にも利用されます。

中性脂肪が高い場合の治療

中性脂肪が持続的に高い場合も、食事・運動・減量・飲酒量の見直しが治療の基本です。薬物治療では、心筋梗塞や脳梗塞を防ぐ目的からまずスタチンによるLDL-C管理が中心となります。

ただし、中性脂肪が1000mg/dL以上になると、動脈硬化だけでなく急性膵炎の危険性が大きく上昇します。この場合は、原因となる飲酒、糖尿病の悪化、薬剤、遺伝的な病気などを確認し、食事療法に加えて中性脂肪を下げる薬を使用することがあります。

中性脂肪が非常に高い人では、「心血管病を防ぐ治療」と「膵炎を防ぐ治療」の両方を考える必要があります。

まとめ：2026年は「より低く、より早く、より長く」へ

2026年AHA/ACCガイドラインの中心は、リスクに応じてLDLコレステロールを100、70、または55mg/dL未満へ下げ、その状態をできるだけ早く、長く維持することです。

主な改定ポイントは以下のとおりです。

• LDLとnon-HDLの具体的な数値目標が復活
• 治療前からのLDL低下率も引き続き重視
• 10年・30年リスク評価を導入
• 家族歴や持病、画像検査を加えてより個別化
• Lp(a)・ApoB・冠動脈石灰化でLDL-Cだけではない評価を
• Lp(a)は成人で少なくとも一度測定が推奨
• 糖尿病、慢性腎臓病、HIVでは早期治療を推奨
• 再発リスクが非常に高い人はLDL 55mg/dL未満
• 中性脂肪1000mg/dL以上では膵炎予防も重視

「症状が出てから下げる」のではなく、血管が傷む前から対策することが重要です。これが、the lower the betterにthe earlier the betterが加わった2026年改定の本質です。LDL-C <70mg/dLでは冠動脈プラークが小さくなることも報告されており、中等度以上のリスクを有する方へは積極的に脂質効果療法を行うべきと思われます。

当院でも脂質管理は非常に重要と考えています。高血圧・糖尿病よりも重篤な印象を持ちにくいイメージがありますが、確実に全身の血管を蝕み予後を脅かす存在です。健康診断でコレステロールが高いと言われた方は是非一度相談をご検討ください。

※本ガイドラインは米国の指針です。日本での治療では、日本動脈硬化学会などの国内指針、薬剤の承認・保険適用、患者ごとの病状を踏まえた判断が必要です。本記事は一般的な医療情報であり、個別の診断や処方を目的とするものではありません。

参考文献

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